beat365最新版2022_365bet网投官网_365bet官网中文网按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作实施方案 

为进一步深化医疗保险支付方式改革，引导医疗机构规范服务行为，按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）要求，经研究，决定推行总额预算下的按疾病诊断相关分组（DRG）付费（以下简称DRG付费）。现结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届三中、四中全会精神，统筹推进“五位一体”总体布局和协同推进“四个全面”战略布局，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用效率为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全全市统一的DRG付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，增进人民群众健康福祉。

二、工作目标

按照中央全面深化改革委员会提出的“建立管用高效的医保支付机制，协同推进医药服务供给侧改革”的目标要求，根据国家医保局开展DRG付费技术路径，充分发挥医保支付激励约束作用，用两年时间逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。

三、基本原则

保障基本，提高基金使用效率。坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，并在此基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医疗机构绩效。

公开公正，建立动态维护机制。坚持标准公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。根据实际运行情况，运用大数据方法，建立编码、分组等的动态维护机制。

试点先行，积极稳妥分步推进。选定beat365最新版2022_365bet网投官网_365bet官网中文网人民医院和故城县作为试点。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，做好有关基础数据的规范化管理。在不影响医院正常运行和参保人员享受待遇的前提下，采取试点先行、模拟运行、实际付费、全面推开的方法平稳推进。

四、工作任务

（一）规范编码。执行国家医疗保障局制定的疾病诊断、手术操作、医疗服务、耗材和药品代码，试点医疗机构根据试点要求，规范临床病历信息、医保收费信息，完善有关信息系统，做好医保与医疗机构信息系统对接。

（二）完善分组。根据国家统一制定的DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准，统一DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心分组（ADRG），在国家推荐版的基础上，结合我市实际，按照统一分组规则适当调整DRG分组。

（三）组织培训。在国家和省培训的基础上，开展我市DRG付费各项培训工作。培训对象包括医保经办机构，医院临床、收费、信息等以及参与试点工作的相关人员等。培训内容包括规范基础技术标准、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径等。

（四）确定总额标准和费率。按照前3年医疗费平均水平，结合GDP增长幅度合理确定上涨幅度，组织有关部门和试点医疗机构共同确定年度住院付费总额，确定基于年度住院付费总额的基础费率，确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材等清单。对付费异常高值和异常低值的病组不纳入DRG分组，继续按项目付费。

（五）制定配套政策。根据DRG付费的特点，明确相应的经办政策，完善价格收费等政策，建立激励约束机制，加强监管，确保医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员的积极性。

（六）稳妥推进实际付费。根据模拟运行结果，制订医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费，参保病人按照项目和支付比例支付自费部分，医保基金按照DRG分组支付标准支付剩余部分。

五、组织机构

成立由市政府主要领导任组长的beat365最新版2022_365bet网投官网_365bet官网中文网按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责指导工作的整体推进，制定各项工作规划方案，协调解决工作中的重大政策和重大事宜，领导小组下设办公室承担领导小组日常工作（成员名单见附件）。

六、工作安排

按照试点先行、模拟运行、实际付费、全面推开的原则，稳妥推进相关工作。

（一）基础建设阶段（2020年6月底前）。各相关部门和市人民医院、故城县政府都要建立工作团队，细化分工，明确任务；规范基础数据、制定数据质量标准，开展数据采集和标准化建设。（完成时间:2020年6月）

（二）模拟运行阶段（2020年7月—2020年12月）。制定衡水版DRG分组器，对数据进行分析、测算，拟定预算管理下的DRG付费方案并试行医保付费，做好2020年度清算工作。（完成时间:2020年12月）

（三）实际付费阶段（2021年1月—6月）。在市人民医院和故城县试点上线投入运行，并健全完善DRG付费体系和下一步推广方案。（完成时间：2021年6月）

（四）全面推开阶段（2021年7月—12月）。试点工作取得经验后在全市范围所有二级以上定点医疗机构推广实行DRG付费。（完成时间：2021年12月）

七、工作要求

（一）落实部门职责，形成工作合力。各有关部门要切实从深化医药卫生体制改革的大局出发，加强组织领导、制订具体实施计划，分解具体目标任务和时间进度，确保责任落实到人，全力参与改革试点并形成有效的工作合力。市医疗保障局牵头DRG付费方式改革工作，拟定出台按DRG管理实施方案，具体负责DRG付费的测算、组织实施、硬件运行维护等日常工作，利用DRG对医疗机构进行绩效管理与考评；市卫生健康委负责制定病案首页行业标准和规范、加强临床路径管理等，督促各医疗机构按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性；市财政局负责保障医保支付方式改革的各项经费，做好医保基金的预、决算组织工作；故城县政府要成立组织，压实有关县政府部门责任，做好沟通协调，严格按照时间节点完成工作任务；市人民医院要承担起试点示范责任，为全市开展DRG付费方式改革探索方法、积累经验。

（二）统一思想认识，加强培训宣传。各级各有关部门、各试点医疗机构要高度重视此次改革试点工作，除组织实施好本单位业务培训外，还要积极参与国家、省、市举办的专项培训活动，加强编码员等专业人才队伍建设，加大病案质量管理力度，为项目实施提供经验支持和信息支撑。对于在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，勇于担当作为，做好宣传动员、政策解释工作，确保改革工作的顺利推进。

（三）加强督促考核，确保工作落实。市有关部门和单位要严格按照时间节点落实各项工作任务，及时掌握，推进本部门本单位工作进展，涉及重大问题要主动提请市领导小组协调解决，推动改革工作顺利实施。同时建立工作督导考核机制，将各医疗机构的工作配合情况列入年度考核范围，并与年终绩效、医保结算相挂钩。

附件：beat365最新版2022_365bet网投官网_365bet官网中文网按疾病诊断相关分组

　　　（DRG）付费工作领导小组成

　　　员名单

beat365最新版2022_365bet网投官网_365bet官网中文网按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作领导小组成员名单.docx